Snídaně ve škole zdarma místo koblihy od rodičů. Pohled na prevenci a nadstandardy od lékaře z praxe

Reakce na text Aleše Roda „Vyléčit, ne léčit aneb České zdravotnictví má před sebou už jen pár let”

V návaznosti na newsletter Aleše Roda o neudržitelném systému českého zdravotnictví zveřejňujeme netradiční pohled zleva od neurologa Ondřeje Hlaváče. Ten působí na univerzitní klinice v Norimberku, je bývalým členem ČSSD a podílel se i na kampani při parlamentních volbách v roce 2017. Je také exčlenem spolku Idealisté.

Článek Aleše Roda nabízí precizní ekonomickou analýzu hrozeb pro české zdravotnictví. Jako lékař, který systém denně zažívá, oceňuji jeho důraz na prevenci a efektivitu. Zároveň však musím upozornit, že některé jeho návrhy naráží na realitu medicíny a etické limity, které čistě ekonomický pohled nezachytí.

Penalizace životního stylu – teorie vs. praxe

Rod mluví o potřebě malusů pro pacienty, kteří dlouhodobě nerespektují zdravotní doporučení. V praxi to u značné části populace – tzv. státních pojištěnců, kteří tvoří přibližně 60 % populace – nefunguje. Za ně platí stát jednotnou částku, takže není mechanismus, jak sankce uplatnit, leda by se kompletně změnil systém placení odvodů a například důchodci nebo ženy na mateřské, kteří si dnes zdravotní pojištění neplatí, by si ho museli začít platit – což by znamenalo zásah do celého systému daní a odvodů.

Nelze také vždy jasně určit, co je „zdravé“ a co ne – ano, kouření nebo pití alkoholu je škodlivé, to víme všichni, ale kde nastavíme hranici, co je ještě přijatelné? Jak se to bude měřit a kdo to bude ověřovat? Jak bude například praktický lékař zjišťovat, kdo kouří a kdo ne a případně i to, kdo a kolik pije?

Přečtěte si také: Markéta Malá: Elitářství poradců Petra Fialy aneb Občane, nač si stěžuješ

Navíc je zde riziko, že pokud se lékaři stanou jakýmisi „policisty zdravého životního stylu“ a budou zodpovědní za navyšování odvodů, odradí to část pacientů – například kuřáky, kteří často pocházejí z nižších sociálních vrstev – od návštěv ordinace. Tím by mohlo dojít k poklesu účasti na preventivních prohlídkách či očkování, což by ve výsledku zhoršilo zdravotní stav populace a zvýšilo náklady.

Bez odpovědi na tyto otázky by se malusový systém mohl stát nefunkčním a sporným. K tomu přistupuje i riziko sociální nespravedlnosti – u člověka z chudšího prostředí může i malý posun ke zdravějšímu životu znamenat větší úspěch než u privilegovaných.

Pro člověka, který pracuje převážně na homeoffice, může si organizovat čas jak chce a žije ve Středočeském kraji v přírodě se spoustou možností sportu, je zhubnutí 10 kg menší výzvou než pro paní z Litvínova, která vstává každý den ve 4:30 do směny v chemickém závodě a k tomu se stará o tři děti – pro ni může být i zhubnutí 5 kg obrovským úspěchem. V obou případech jde o objektivní měření (úbytek kilogramů), ale v úplně odlišných podmínkách.

Efektivnější než spoluúčast – kombinace dobrovolných programů a cílených fiskálních opatření

Na rozdíl od Roda bych místo plošné spoluúčasti pacientů volil nepřímé nástroje – například v Německu funguje systém bonusových programů, kdy má každý pojištěnec online kartu pojištěnce a sbírá body za účast na preventivních prohlídkách, očkování, členství ve fitness centru nebo udržování správného BMI potvrzeného praktickým lékařem. Tyto body se přepočítají na eura a jednou ročně se vyplácí formou vratky na daních.

Podobný princip funguje v Singapuru a Jižní Koreji, kde v obou zemích existuje aplikace ministerstva zdravotnictví synchronizovatelná s chytrými hodinkami – za počet kroků získává pacient body, které může směnit buď za daňovou vratku, nebo slevu na zdravotním pojištění až do výše 30 %. K těmto nástrojům lze doplnit i fiskální opatření, například daň z cukru či vyšší daně z alkoholu a tabáku, přičemž klíčové je, aby výnosy z nich byly pevně určené na konkrétní preventivní programy. Dnes tyto daně běžně končí ve státním rozpočtu, kde se rozplynou mezi další výdaje. Měl by se proto nastavit mechanismus, aby pokud ne 100 %, tak alespoň pevně stanovená část – například 60 % – z těchto příjmů šla přímo do preventivních programů.

Prevence jako investice, ne jen nákladová úspora

Rod správně zdůrazňuje, že prevence snižuje budoucí náklady. Dodávám, že má i pozitivní makroekonomický dopad – lidé, kteří zůstanou zdraví, zůstávají produktivní a odvádějí daně. To platí i u prevence duševních onemocnění a závislostí, které jsou v čistě ekonomických modelech často podhodnocené. Je ale důležité si uvědomit, že prevence nezačíná až ve zdravotním systému, ale často mnohem dříve – ve vzdělávacím systému. Právě tam lze formovat zdravé návyky od dětství.

Pravice má však často problém s prosazováním opatření, která označuje za „levicová“, například obědy zdarma ve školách, přestože ty mohou vést k lepším stravovacím návykům a tím i k úsporám pro daňové poplatníky v budoucnu.

Osobně bych z veřejných peněz dětem hradil i snídaně, podobně jako ve Skandinávii, kde děti často nesnídají doma, ale první jídlo mají až ve škole před začátkem vyučování – a teprve poté se jdou učit. To, co pravice často vnímá jako nesmyslné rozhazování a snižování osobní zodpovědnosti, může být ve skutečnosti extrémně dlouhodobá investice s návratností dvacet a více let, která se mnohonásobně vrátí. Pokud dítěti zaplatíme zdravou snídani každý den, je velká pravděpodobnost, že si tento návyk udrží po celý život, bude zdravější, ušetří zdravotnímu systému mnoho peněz, nebude nemocné, a tudíž bude přispívat do daňového systému.

Oproti tomu pravicový přístup čisté osobní zodpovědnosti, kdy je snídaně v rukou rodiče, který mu denně dá koblihu, vede k tomu, že si dítě odnese nezdravý životní styl do dospělosti, bude trpět na civilizační onemocnění, zatěžovat zdravotní systém a v důsledku nemocí vypadávat z pracovního procesu, čímž přestane odvádět daně.

Nadstandardy vs. připojištění

Rod navrhuje otevřít cestu k legálním přímým platbám za nadstandardní péči, jak to navrhoval ministr Válek v novele zákona o veřejném zdravotním pojištění, kde pozměňovací návrh na zavedení doplatků za nadstandardní péči a materiály byl nakonec zamítnut. Nelze se tomu divit, protože návrh měl řadu nedodělků a je na něm vidět, jak je otázka nadstandardu sporná, i když se řešení nedostatku financování touto cestou může na první pohled zdát lákavé.

Politicky je to ale nyní neprůchodné – je důležité podívat se na voličskou podporu a to, jakou podporu mají strany nalevo od politického spektra včetně hnutí ANO, SPD, Stačilo!, ale i KDU-ČSL, STAN a Pirátů. Reálně nadstandardy dlouhodobě prosazují jen ODS a TOP 09, které by dohromady měly kolem 15 % podpory – podobně jako je podíl lidí podporujících zavedení eura. Jde tedy o legitimní téma k diskuzi, ale je to v české populaci spíše minoritní názor a nelze stavět reformy na řešeních, která jsou dlouhodobě v rozporu s většinovou vůlí.

Současná spoluúčast v ČR je přitom kolem 14,3 %, což odpovídá průměru EU – nejsme tedy v žádné mimořádně odlišné situaci, kdy bychom dávali na nadstandardy méně než jiné země a museli je dohánět. Dáváme zhruba stejně jako většina států.

Dalším problémem návrhu na nadstandardy je, že je velmi obtížné jasně určit, co nadstandard vlastně je. V systému, jak ho navrhuje Aleš Rod a dříve ministr Válek, by pojišťovna uhradila základní péči a pacient by doplatil rozdíl do ceny nadstandardní varianty. Jenže už v původním návrhu chyběla jasná definice, co je standard a co nadstandard a zejména kdo tuto hranici určí.

Z návrhu vyplynulo, že by to zřejmě bylo na jednotlivých zdravotnických zařízeních, což výrazně zvyšuje netransparentnost – jeden lékař by mohl považovat určitou léčbu za standard, zatímco jiný v jiném městě za nadstandard. Hrozilo by tak, že například jedna terapie bude v Českých Budějovicích standardem, ale v Pardubicích už nadstandardem. Navíc se tato hranice neustále mění – například nové léky na ředění krve byly ještě před několika lety považovány za nadstandard, dnes jsou plně běžným standardem. Reálně by se tedy prakticky každý rok vedla bitva o to, zda konkrétní léčba je, nebo není nadstandardem.

Přečtěte si také:

Rizikem je i to, že zdravotnická zařízení začnou považovat za základní péči suboptimální variantu, aby maximalizovala příjmy z nadstandardů, které budou fakticky jen doporučeným postupem. K tomu je potřeba dodat, že dnes, kdy je péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění, jsou prakticky všechna zdravotnická zařízení nucena přebírat doporučené postupy. Pokud by se začaly zavádět nadstandardy, pravděpodobným důsledkem by bylo, že nemocnice v bohatších regionech by nové technologie a inovace přijímaly mnohem rychleji než nemocnice v regionech chudších.

To by dále prohloubilo rozdíly v dostupnosti péče – v oblastech s vyššími příjmy by nemocnice držely krok s dobou a přitahovaly lékaře, kteří logicky chtějí pracovat v co nejmodernějších podmínkách, s nejlepší dostupnou léčbou, zatímco v chudších regionech by moderní péče prostě nebyla – a totéž by se týkalo i zdravotníků, protože nikdo nechce pracovat se zastaralými metodami.

Reálnější cestou je rozvoj dobrovolného připojištění, které sice může umožnit čerpání péče nad rámec základního balíku, ale odlišuje se od plošného zavádění nadstandardů tím, že základní péče (tedy to, co je už dnes hrazeno pojišťovnou, chápáno jako jasně definovaný a garantovaný minimální rozsah služeb, který je stejný napříč republikou, aby se předešlo problémům s neurčitou hranicí mezi standardem a nadstandardem, kterou jsem kritizoval výše) zůstává pro všechny stejná a garantovaná. Dobrovolné připojištění by tak nebylo nástrojem k redefinici standardu, ale k financování skutečně doplňkových služeb – například nadstandardního komfortu, rychlejšího termínu operace nebo rozšířených rehabilitačních programů – aniž by to zasahovalo do rozsahu a kvality péče hrazené z veřejného pojištění.

Medicína není výrobní linka

Ekonomická efektivita má své místo, ale nelze ji absolutizovat. V medicíně nejsou vždy jasné hranice mezi „efektivní“ a „neefektivní“ péčí. Rozhodování o léčbě musí zohlednit kvalitu života, lidskou důstojnost a etické limity. Rodova analýza správně upozorňuje na hrozící neudržitelnost systému. Jako lékař ale vidím, že cestou není jen přenášet ekonomické modely do zdravotnictví. Potřebujeme reformy, které zachovají rovnost přístupu, zohlední sociální realitu a posílí prevenci – nejen jako nástroj úspory, ale jako investici do společnosti.

Líbil se vám newsletter? Přečtěte si také Aleš Rod: Přichází ETS 2. Na pokles sazeb a levnější hypotéky zapomeňte